ANEURISMI CEREBRALI

Gli aneurismi cerebrali sono dilatazioni segmentali della parete di un’arteria cerebrale solitamente localizzata alla base del cervello, a livello del poligono di Willis.

Segni e Sintomi

Gli aneurismi cerebrali solitamente determinano sintomi quando si rompono, determinando una emorragia subaracnoidea. In tal caso i sintomi comunemente sono una improvvisa e fortissima cefalea, vomito, perdita di coscienza, dolore cervicale (irritazione meningea) e fotofobia. Gli aneurismi intatti talora diventano sintomatici (deficit dei nervi cranici, crisi epilettiche) quando sono di grosse dimensioni o in prossimitá di nervi cranici. Solitamente gli aneurismi intatti sono asintomatici e scoperti incidentalmente.

Diagnostica

La Tomografia assiale computerizzata (TC) con tecnica angiografica, la Risonanza magnetica con tecnica angiografica (RMA) e l’Angiografia digitale selettiva (ADS) dei vasi intracranici sono le metodiche diagnostiche utilizzate in presenza di un aneurisma cerebrale.

   Idrocefalo Acuto

L’idrocefalo é una dilatazione dei ventricoli cerebrali che nel caso dell’emorragia subaracnoidea consegue ad una alterazione della circolazione liquorale indotta dall’emorragia. La presenza di sangue nei ventricoli cerebrali aumenta la probabilitá dell’occorrenza dell’idrocefalo. Il trattamento dell’idrocefalo acuto consiste nel posizionamente di una drenaggio ventricolare esterno temporaneo al fine di ridurre la pressione intracranica e rimuovere il sangue dai ventricoli.

   Idrocefalo Tardivo

La comparsa di idrocefalo una o piú settimane dopo l’emorragia é dovuto ad una alterazione della circolazione liquorale con riduzione dei maccanismi di assorbimento del liquor a livello delle granulazioni aracnoidee. Spesso l’idrocefalo tardivo richiede il posizionamento di un sistema di derivazione ventricoloperitoneale permanente.

Vasospasmo

Il vasospasmo è un restringimento segmentale di una o più arterie cerebrali che può presentarsi in un arco di tempo che va da 3 giorni a 3 settimane dopo la rottura di un aneurisma. La comparsa di vasospasmo determina una riduzione del flusso ematico che normalmente irrora il tessuto cerebrale con la possibile comparsa di aree ischemiche. Gli effetti sulle condizioni cliniche del paziente possono essere lievi, moderati o severi in relazione alla gravità del vasospasmo ed alla risposta del paziente al trattamento. Il vasospasmo può essere monitorato con una attento esame neurologico del paziente, con l’angiografia cerebrale e con il doppler transcranico. La terapia iperdinamica aiuta a combattere il vasospasmo. Questo trattamento utilizza l’ipervolemia, ovvero l’incremento del volume ematico circolante e l’emodiluizione allo scopo di migliorare il flusso cerebrale. Allo stesso tempo, una moderata ipertensione indotta con farmaci è utile ad aumentare il flusso ematico tramite i vasi stenotici. I calcio antagonisti come la nimodipina riducendo il tono delle arterie sono utili nel vasospasmo. Nei casi di mancata risposta clinica possono essere impiegate le tecniche endovascolari. In questo caso dei microcateteri sono introdotti nelle arterie cerebrali con rilascio di farmaci vasodilatanti o con l’inserimento di palloncini gonfiabili con l’intento di dilatare le arterie stenotiche.

Caso esemplificativo

Trattamento

Microchirurgia

Il trattamento microchirurgico richiede una piccola craniotomia (apertura del cranio) per raggiungere l’aneurisma e l’impiego del microscopio operatorio. L’aneurisma è raggiunto in modo atraumatico sfruttando i naturali corridoi presenti nel cervello. Questo è possibile mediante una accurata dissezione dell’aracnoide che avvolge le arterie cerebrali. Una volta raggiunto l’aneurisma il suo colletto è escluso dal circolo mediante l’impiego di clip in titanio che arrestano il flusso ematico alla base dell’aneurisma. Particolare cura è posta alla preservazione del flusso ematico cerebrale nelle arterie circostanti l’aneurisma. La conferma del corretto posizionamento della clip è ottenuto mediante il micro-doppler intraoperatorio e la video-angiografia intraoperatoria con indocianina.

Caso esemplificativo

Paziente di 35 anni con improvvisa cefalea lancinante seguita da vomito e perdita di coscienza. Condotta presso il Pronto Soccorso, la paziente é stata sottoposta a studio TC con rilievo di emorragia subaracnoidea.

All’ingresso presso il nostro reparto la paziente era sveglia, lamentava cefalea e presentava spiccata rigiditá nucale e deficit del III nervo cranico destro (ptosi palpebrale ed anisocoria). Uno studio angiografico cerebrale ha rilevato un aneurisma della arteria carotide interna destra con impianto all’origine dell’arteria comunicante posteriore.

La paziente é stata sottoposta ad intervento chirurgico in urgenza di craniotomia frontotemporale destra e chiusura dell’aneurisma con apposizione di una clip al suo colletto. Durante l’intervento il III nervo cranico destro appariva compresso dalla sacca aneurismatica.

Per confermare la completa esclusione dal circolo dell’aneurisma sono stati utilizzati il micro-doppler intraoperatorio e la video-angiografia intraoperatoria con indocianina che hanno confermato l’assenza di flusso all’interno dell’aneurisma.La paziente nel decorso postoperatorio ha presentato un progressivo miglioramento clinico ed é stata dimessa dopo 12 giorni. A quattro mesi dall’intervento il deficit del III nervo cranico appariva completamente risolto.

Trattamento endovascolare

Il trattamento endovascolare utilizza microcateteri per rilasciare spirali metalliche nel lume dell’aneurisma. L’accesso al sistema arterioso è ottenuto medinate l’arteria femorale comune all’inguine. Utilizzando un mezzo di contrasto iodato e la fluoroscopia per visualizzare gli strumenti e il sistema vascolare, i cateteri sono condotti nelle arterie cerebrali. Solo quando il microcatetere è posto all’interno dell’aneurisma, le spirali di platino o spirali di nuova generazione sono rilasciate all’interno della lesione sino alla sua obliterazione.

Caso esemplificativo

Paziente di 67 anni con storia di improvvisa cefalea e transitoria perdita di coscienza. Condotto presso il pronto soccorso il paziente è stato sottoposto a TC cranio con rilievo di emorragia sub aracnoidea a distribuzione prevalente nella cisterna prepontina. All’arrivo presso il nostro reparto il paziente appariva sveglio, collaborante e riferiva intensa cefalea. L’esame obiettivo neurologico evidenziava marcata rigidità nucale, in assenza di deficit neurologici focali. Il paziente è stato sottoposto in urgenza a studio angiografico cerebrale con rilievo di un aneurisma dell’apice della basilare diretto verso la cerebrale posteriore di sinistra. In relazione all’età del paziente, alla sede ed alla morfologia dell’aneurisma si è optatato per il trattamento endovascolare. In anestesia generale si è proceduto alla puntura dell’arteria femorale di destra ed al cateterismo selettivo della sacca aneurismatica in cui sono state rilasciate spirali di Guglielmi sino ad ottenere un riempimento ottimale. Al termine della procedura l’aneurisma appariva completamente escluso dal circolo con pervietà delle arterie cerebrali posteriori. Al risveglio il paziente non presentava deficit neurologici. Sette giorni dopo il trattamento endovascolare il paziente ha sviluppato idrocefalo comunicante che ha richiesto il posizionamento di una derivazione ventricolo peritoneale. Venti giorni dopo la procedura è stato dimesso, ritornando progressivamente alle normali attività quotidiane. Il controllo angiografico a tre mesi ha evidenziato persistenza dell’esclusione dell’aneurisma dal circolo.