FISTOLE ARTEROVENOSE DURALI

Le fistole arterovenose durali sono delle comunicazioni anomale tra arterie e vene in cui il punto fistola é localizzato nello spessore durale. Le afferenze arteriose provengono da rami durali della carotide o del circolo vertebrobasilare ed il drenaggio venoso si realizza tramite vene cerebrali o seni venosi.

 Segni e sintomi

Per lungo tempo le FAVd sono state ritenute lesioni vascolari con decorso benigno rispetto alle malformazioni arterovenose (MAV) intracraniche. Tuttavia con le prime descrizioni di emorragie dovute a sanguinamento di FAVd, la convinzione che tali malformazioni potessero essere potenzialmente a rischio di emorragia ha cominciato a farsi strada. In realtà la loro sintomatologia di esordio può essere caratterizzata da manifestazioni “benigne” (cefalea cronica, insufficienza cardiaca congestizia, bruit, sintomi orbitali) o da fenomeni aggressivi come l’emorragia cerebrale, la comparsa di deficit neurologici non emorragici e l’ipertensione endocranica. Sebbene la storia naturale di queste malformazioni non è stata completamente chiarita, numerosi studi clinici hanno correlato il loro comportamento aggressivo al pattern di drenaggio venoso, ossia alla presenza di vene leptomeningee arterializzate. Se queste vene sono assenti (ossia se la fistola è drenata esclusivamente tramite un seno venoso), le lesioni sono usualmente asintomatiche e possono manifestare un decorso benigno. Diversamente c’è un alto rischio di emorragia, ipertensione venosa, ipertensione intracranica e deficit neurologici progressivi, quando la fistola durale è drenata tramite un seno venoso con concomitante presenza di reflusso nelle vene leptomeningee o quando la fistola è drenata esclusivamente da vene leptomeningee.

Classificazione di Cognard

Obiettivo della classificazione è stato quello di individuare delle caratteristiche angioarchitetturali della FAVd correlate al rischio di sintomatologia neurologica aggressiva (ipertensione intracranica, emorragia intracranica, deficit focali, crisi, alterazioni dello stato mentale, mielopatia ascendente).

Cognard et al hanno così diviso le FAVd in 5 tipi fondamentali:

• Tipo I: comprende le FAVd che drenano in un seno, con un normale flusso anterogrado.

•   Tipo II: FAVd che drenano in un seno ma caratterizzate da un drenaggio venoso anterogrado insufficiente e da reflusso. L’insufficienza del drenaggio venoso può essere dovuta a stenosi od a occlusione del seno in cui la FAVd con flusso moderato drena o ad una FAVd con un alto flusso che non può drenare in un seno normale od ectasico. In relazione al drenaggio venoso retrogrado ( in un seno, in una vena o in entrambi), tre subtipi di malformazioni possono essere identificati:

• Tipo IIa: drenaggio venoso retrogrado solo in un seno venoso.

• Tipo IIb: drenaggio venoso retrogrado in una o più vene corticali.

• Tipo IIa + b: drenaggio venoso retrogrado nel seno e nella vena (vene) corticali.

•  Tipo III: drenaggio venoso diretto in una vena corticale senza estasia venosa

• Tipo IV: drenaggio venoso in una vena corticale con estasia venosa superiore a 5 mm di diametro e tre volte superiore al diametro della vena drenante.

• Tipo V: FAVd intracranica con drenaggio nelle vene spinali perimidollari.

 Diagnosi

Trattamento

Il trattamento delle fistole arterovenose durali é individualizzato in relazione al tipo di fistola ed ai sintomi del paziente. In caso di fistole con drenaggio esclusivo in un seno venoso senza nessuno scarico in vene corticali usualmente é scelto un trattamento conservativo. In caso di fistole con drenaggio in un seno venoso e presenza di vene corticali arterializzate o in caso di fistole con drenaggio esclusivo in vene corticali é indicato il trattamento chirurgico combinato o meno con l’embolizzazione endovascolare.