La Duroplastica nella Malformazione di Chiari: La Scelta dei Materiali per Ridurre le Complicanze

La decompressione cranio-vertebrale ossea e durale è il trattamento di scelta della malformazione di Chiari associata o meno a siringomielia. In linea teorica, la preservazione dell’intregrità aracnoidea durante l’apertura durale ovvia la necessità della plastica durale (o duroplastica), il cui obiettivo è quello di evitare la fuoriuscita di liquor con conseguente rischio di pseudomeningocele, infezioni e meningite asettica. Benchè esistano in letteratura serie cliniche che attestano l’efficacia della decompressione cranio-vertebrale con preservazione dell’aracnoide in assenza della duroplastica, è pratica comune l’osservazione intraoperatoria di un continuo stillicidio di liquor tramite un’aracnoide apparentemente integra. L’accumulo di liquor in regione nucale (pseudomingocele) è una delle complicanze più importanti del trattamento chirurgico della malformazione di Chiari in quanto ostacolando il ripristino della normale circolazione liquorale può determinare il persistere dei sintomi preoperatori e la comparsa di dolore e dolorabilità nucale. Alla luce di questi presupposti la duroplastica è generalmente effettuata nei pazienti con malformazione di Chiari I dopo la decompressione osteo-durale (Vedi Filmato 1). 

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I sostituti durali sono classificabili in materiali biologici (autogeni, allogenici e xenogeni) e materiali sintetici. Con il termine  di sostituti autogeni sono indicati i tessuti (generalmente la fascia muscolare e il pericranio) prelevati dallo stesso paziente in cui è effettuato l’intervento di decompressione. I sostituti allogenici sono i tessuti prelevati dal cadavere (generalmente pericardio), mentre i sostituti xenogeni sono i tessuti prelevati da specie diverse, di cui il più diffuso è il pericardio bovino.I sostituti durali biologici non autogeni sono associati con potenziali complicanze tra cui la trasmissione di batteri e virus, la malattia di Creutzfeldt-Jakob, la reazione da corpo estraneo e la dissoluzione del sostituto. In realtà, i processi di industriali di inattivazione dei patogeni, rendono il rischio infetivo legato a all’impiego di questi sostituti durali trascurabile. I sostituti durali sintetici, generalmente membrane in poliestere-uretano, possono indurre reazioni da corpo estraneo e l’integrazione con la dura madre è l’eccezione invece della regola ( clicca sulla  Figura per la didascalia).

Numerosi dati di letteratura sugeriscono che il tessuto autogeno, quando disponibile è il miglior sostituto durale, in quanto non stimola una reazione immunitaria, si integra con la dura circostante e non è tossico. Il sostituto durale autogeno più spesso impiegato è il pericranio, prelevato dalla regione occipitale durante l’intervento di decompressione. Qualora sia necessario prelevare un sostituto durale di maggiori dimensioni e nei reinterventi, si può ricorrere alla fascia lata prelevata dall’arto inferiore o alla fascia muscolare dei muscoli retti prelevata dall’addome (Vedi filmato 2). 

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