GLIOMI

 Introduzione

 I gliomi sono neoplasie che originano dalle cellule gliali (astrociti, oligodendrociti, ependima), cellule che provvedono alla protezione ed al sostentamento dei neuroni; hanno un grande potenziale di crescita anomala, determinando così la fonte principale di degenerazione tumorale. Le cellule gliali derivano dal neuroectoderma. I tumori della serie gliale rappresentano circa il 50% di tutte le neoplasie intracraniche (quasi il 70% nei bambini); sono tumori che per il 65% dei casi sono maligni. Ogni anno si rilevano circa 10-15 nuovi casi ogni 100.000 persone.

 Cause

La patogenesi è probabilmente multifattoriale. È stata osservata una correlazione tra alterazioni genetiche e progressione dei tumori astrocitari da basso ad alto grado. Tra le alterazioni riscontrate negli astrocitomi di basso grado sono descritte l’inattivazione dell’oncogene p53 e l’overespressione del PDGF-A ( fattore di crescita derivato dalle piastrine - A) e del suo recettore. La transizione da astrocitoma a basso grado verso un astrocitoma ad alto grado è associata a una progressiva delezione di geni oncosoppressori, tra cui il gene RB, il gene p16/CDKNZA.

Classificazione

In base alla loro origine cellulare i gliomi vengono classificati in:

• Astrocitomi;

• Oligodendrogliomi;

• Ependimomi.

 I gliomi si classificano in accordo alla Word Health Organization (WHO) in IV gradi:

• Gliomi di I grado
  

I gliomi di I grado includono gli astrocitomipilocitici ed i subependimomi e si presentano usualmente nei bambini e nei giovani adulti con crisi epilettiche. La resezione chirurgica é il trattamento curativo di questi tumori

• Gliomi di II grado

 I gliomi di II grado includono gli oligodendrogliomi, gli astrocitomi e gli ologoastrocitomi misti, usualmente si presentano in persone giovani e la manifestazione clinica piú comune é costituita dalle crisi epilettiche. Dato il loro carattere infiltrante le recidive sono possibili. I gliomi di II grado possono evolvere in forme piú aggressive (Gradi III e IV) specialmente quando diagnosticati in etá piú avanzata

• Gliomi di III grado

I gliomi di III grado sono gli astrocitomianaplastici e la presentazione clinica avviene solitamente con crisi epilettiche, deficit neurologici e cefalea. Il trattamento consiste nella rimozione della lesione seguita dal trattamento radiante

• Gliomi di IV grado

I gliomi di IV grado sono rappresentati dal glioblastoma multiforme che costituisce il piú comune ed il piú maligno tumore cerebrale primitivo. Il glioblastoma é un tumore estremante infiltrante il parenchima cerebrale per cui la resezione chirurgica deve essere seguita dalla radioterapia e dalla chemioterapia con temozolamide.

 

Sede

I gliomi si localizzano con frequenza massima a livello degli emisferi cerebrali, più raramente nel tronco encefalico (gliomi del tronco), nel cervelletto e nel nervo ottico (gliomi del nervo ottico).

Sintomi

Le manifestazioni cliniche spesso sono espressione dall'aumento della pressione endocranica (cefalea, vomito, Nel 25% dei pazienti affetti da tumori cerebrali maligni, i sintomi iniziali sono cefalea, vomito, alterazioni dello stato mentale, sopore, letargia, ottundimento, alterazioni della personalità, disordini comportamentali e compromissione delle facoltà mentali.

L'edema della papilla si manifesta nel 25% dei pazienti affetti da tumore cerebrale, ma la sua assenza non permette di escludere una lesione espansiva o l'ipertensione endocranica.

Le modificazioni della temperatura, della PA, della frequenza respiratoria sono infrequenti, eccetto che nelle fasi terminali.

Le crisi comiziali possono essere parziali o generalizzate; negli astrocitomi e negli oligodendrogliomi a lento accrescimento, meno nei gliomi maligni. Le manifestazioni cliniche focali sono legate alla distruzione locale o alla compressione del tessuto nervoso, oppure ad alterata funzione endocrina e dipendono dalla localizzazione del tumore. La distribuzione delle crisi parziali è utile per determinare clinicamente la localizzazione del tumore.

Le sindromi da ernia cerebrale possono insorgere durante l'accrescimento del tumore, che spinge il tessuto cerebrale attraverso le aperture intracraniche.

Diagnosi

La diagnosi si avvale di esami neuroradiologici. Attualmente la risonanza magnetica offre la migliore visualizzazione e definizione delle lesioni tumorali. Gli esami neuroradiologici possono solo in parte predire la malignità della neoplasia, che invece viene ad essere confermata o meno con l’indagine istologica effettuata sulla massa tumorale chirurgicamente asportata.

Trattamento

RMN preoperatoria	TC postoperatoria

 I gliomi richiedono un approccio multidisciplinare (chirurgico, radioterapico e chemioterapico) con l’aggiunta di eventuali interventi di tipo riabilitativo. L’intervento chirurgico rappresenta il primo atto terapeutico e, a seconda della situazione, può essere seguito o meno dalla radioterapia e/o dalla chemioterapia.
Nella eventualità di una ricaduta, solo pochi pazienti possono essere sottoposti ad un secondo intervento, mentre la chemioterapia rimane la principale risorsa terapeutica.

Prognosi

La prognosi varia con il tipo istologico. L'astrocitoma pilocitico interessa soprattutto i giovani ed ha un decorso estremamente favorevole; gli astrocitomi ben differenziati hanno una sopravvivenza media superiore ai 5 anni; la prognosi dei pazienti affetti da glioblastoma è decisamente infausta, con una sopravvivenza media di 8-10 mesi dopo la diagnosi. 

Caso esemplificativo

Pziente di 63 anni con recente comparsa di turbe mnesiche, disorientamento temporo-spaziale ed afasia espressiva.Un esame TC cranio ha rilevato una lesione espansiva in sede temporale sinistra. La RM (Fig. 1 a, b) ha confermato la presenza di una lesione unica nel lobo temporale sinistro, rotondeggiante, cercinata, con disomogena captazione di mdc nella parte centrale. le sequenze T2 (Fig. 1 c, d) hanno rilevato un vistoso edema perilesionale. 

All'ingresso in reparto l'esame obiettivo neurologico rilevava un'afasia espressiva. In relazione alla sede anatomica della lesione il paziente è stato sottoposto con l'ausilio di RM con tensore allo studio dei fasci di proiezione e di associazione contigui al tumore. Il fascio piramidale, deputato alla trasmissione delle informazioni motorie ( evidenziato in colore azzurro), è risultato dislocato medialmente dal tumore ( Fig. 2 a, b). Il fascicolo arcuato, deputato alla connessione delle aree del linguaggio ( Fig. 2 c, d) è risultato dislocato in senso craniale e mediale, a causa dell'effetto massa della lesione espansiva. L'alterazione di questo fascio è risultata compatibile con il disturbo del linguaggio lamentato dal paziente.

Le informazioni ottenute dalla trattografia sono state integrate con lo studio TC nel neuronavigatore. Data la sede della lesione, l'ausilio del neuronavigatore durante l'intervento chirurgico è di fondamentale importanza al fine di consentire una asportazione macroscopicamente radicale con la consensuale preservazione di funzioni cerebrali di primaria importanza, quali quella motoria e quella del linguaggio. Con l'ausilio del neuronavigatore è stato possibile visualizzare la lesione tumorale unitamente alle ricostruzioni del fascicolo arcuato (in viola) e del sistema piramidale (in giallo ) contigui al tumore ( Fig. 3).

Durante l'intervento il neuronavigatore ha permesso di definire con precisione i margini della neoplasia, i suoi rapporti con le strutture corticali, il sistema venoso ( vena di Labbè) e di controllore l'estensione della rimozione (Fig. 4 a, b). 

Il controllo TC postoperatorio (Fig. 5), effettuato 4 giorni dopo l'intervento ha confermato l'exeresi radicale della neoplasia.

Nel decorso postoperatorio il paziente ha mostrato un netto miglioramento del disturbo fasico.

L'esame istologico della lesione ha rilevato un glioblastoma per cui il paziente è stato indirizzato al trattamento postoperatorio con chemio e radioterpaia.