Esperienza preliminare con Codman Certas Progammable Valve nel Trattamento dell'Idrocefalo

La storia del trattamento dell’idrocefalo è costellata dal costante sviluppo di nuovi sistemi derivativi per quanto concerne i materiali e le caretteristiche tecnologiche della valvola impiegata. Attualmente il trattamento standard per la maggior parte delle forme di idrocefalo comunicante è rappresentato dall’impianto di una derivazione o shunt ventricolo-peritoneale in silicone associata ad una valvola programmabile. La derivazione ventricolo-peritoneale costituisce una via di deflusso artificiale del liquor che si accumula in eccesso nel sistema ventricolare. La derivazione è costitutita da un catetere ventricolare connesso con un catetere peritoneale tramite l’interposizione di una valvola. Mediante questo sistema il liquor viene drenato dalla cavità ventricolare verso la cavità peritoneale in funzione della pressione di apertura della valvola che consente di mantenere la pressione intracranica costante. L’introduzione nella pratica clinica delle valvole programmabili (adjustable or “programmable ” valves) alla fine degli anni ’80 ha migliorato la gestione dei pazienti portatori di uno shunt e studi retrospettivi hanno documentato il vantaggio clinico dell’uso di questo tipo di valvole rispetto all’impiego delle valvole ad apertura fissa (simple differential-pressure valves). L’impiego delle valvole programmabili permette di settare la pressione di apertura del sistema prima dell’intervento e di modificarne i valori successivamente in base alla risposta clinica del paziente impiegando un programmatore esterno. In caso di sviluppo di sintomi da iperdrenaggio associati a meno a raccolte ematiche sottodurali, la pressione della valvola può essere aumentata sino a chiudere temporaneamente il sistema, ovviando alla chiusura chirurgica della derivazione necessaria in caso di impiego di valvole a pressione fissa. In caso di una risposta clinica parziale la pressione di apertura può essere ridotta, aumentando il flusso attraverso la valvola. I requisiti ideali di una valvola programmabile sono la facile programmabilità pre- e postoperatoria, la presenza di un feedback sull’avvenuta programmazione, la possibilità di poter stabilire la pressione della valvola indipendentemente da un esame radiologico, la presenza di un “range” pressorio ampio, la compatibilità con l’esame RM e lo scarso ingombro del programmatore. La valvola programmabile Codman Hakim attualmente disponibile in commercio, riassume in sé la maggior parte di queste caratteristiche in quanto è facile da programmare sia in fase pre- che post-operatoria, ha un feed-back di avvenuta programmazione, presenta un ampio range pressorio (18 step pressori) ed è compatibile con lo studio RM. La valutazione del range pressorio della valvola necessita tuttavia di uno studio radiologico ed il programmatore è estremamente ingombrante. La valvola programmabile Codman Certas aggiunge alle caratteristiche della precedente valvola la possibilità di stabilire il range pressorio indipendentemente dall’esame radiologico. Questo è reso possible da un programmatore “tascabile” denominato Therapy Management System delle dimensioni di una piccola agenda costituito da uno strumento indicatore che abbinato allo strumento di individuazione permette di leggere la pressione di apertura del sistema in qualsiasi momento. Completa il programmatore lo strumento di regolazione che permette di modificare la pressione della valvola mediante un meccanismo magnetico. A differenza della valvola Codman Hakim la valvola Certas presenta un range pressorio più limitato presentando 8 range pressori. Come la precedente valvola, anche la valvola Certas può essere abbinata ad un catetere in silicone la cui matrice impregata di antibiotici contrasta la colonizzazione batterica abbassando il rischio infettivo. Presso la Neurochirurgia Universitaria di Pisa sono stati trattati in via preliminare due pazienti con idrocefalo normoteso utilizzando la valvola programmabile Codman Certas. In entrambi i casi la valvola Certas è stata abbinata ad un catetere impregato di antibiotico (Batctiseal) e la programmazione pre-operatoria della valvola e l’impianto del sistema si sono rivelati estremamente agevoli. Particolarmente utili nella pratica clinica si sono rivelati la facilità di lettura della pressione di lavoro della valvola impiantata e la maneggevolezza del Therapy Management System che facilita la gestione ambulatoriale dei pazienti al momento del controllo clinico. Un più largo impiego clinico ed un follow-up adeguato saranno necessari per poter confermare i vantaggi clinici della valvola programmabile Codman Certas e verificare l’adeguatezza del range pressorio disponibile.