MAPPAGGIO INTRAOPERATORIO DELL'AREA CORTICALE MOTORIA

Nelle ultime due decadi i progressi della diagnostica per immagini e lo sviluppo di nuovi sistemi di neuronavigazione hanno consentito il miglioramento della preservazione delle aree cerebrali funzionali durante gli interventi neurochirurgici. Le tecniche di mappaggio funzionale intraoperatorio sono di fondamentale importanza nel localizzare le aree funzionalmente rilevanti e nel permettere una resezione massimale con una minima morbidità.

La preservazione delle aree motorie cerebrali è l’elemento chiave per evitare deficit motori ai pazienti operati. Presso la Neurochirurgia Universitaria l’individuazione dell’area motoria primaria è effettuata con la combinazione di due sistemi: il metodo della Somatosensory Evoked Potentials Phase Reversal (SEP-PR, inversione d’onda dei potenziali evocati somatosensoriali) e la stimolazione corticale monopolare (SCM).

Il metodo della SEP-PR è stata introdotta da Goldring in base a un’estensiva esperienza nella chirurgia dell’epilessia. Da allora numerosi studi hanno documentato la sua efficacia nella localizzazione intraoperatoria del solco centrale. In realtà, solo la diretta stimolazione della corteccia motoria permette l’identificazione intraoperatoria delle aree motorie. La SCM è una tecnica recentemente descritta che permette l’analisi quantitativa e qualitativa dei potenziali evocati motori. Con l’uso combinato di questi due sistemi l’identificazione dell’area motoria primaria è possibile praticamente in tutti i pazienti.

Per effettuare la stimolazione corticale intraoperatoria viene effettuata un’anestesia generale endovenosa e i rilassanti muscolari sono utilizzati esclusivamente per l’intubazione e non durante la chirurgia.

Somatosensory Evoked Potentials Phase Reversal (SEP-PR)

Il nervo mediano e/o il nervo tibiale controlaterali alla lesione sono stimolati con metodo bipolare ad un’intensità di 10-50 mA. I potenziali evocati somatosensoriali sono registrati con una striscia di elettrodi posizionata obliquamente al solco centrale.

L’onda inversa dei potenziali evocati somatosensoriali si basa sul fatto che il dipolo della scarica afferente cambia dal giro post-centrale a quello pre-centrale. Mentre un potenziale somatosensoriale (N20/P30) è registrato dal giro post-centrale, la sua immagine speculare (P’20/N’30) è registrata dal giro pre-centrale.

Questo metodo di localizzazione del solco centrale ha una percentuale di successo di oltre il 90%.

Stimolazione corticale monopolare (SCM)

L’identificazione del solco centrale mediante SEP-PR è seguita dal mappaggio funzionale dell’area motoria. La stimolazione dell’area corticale anteriore al solco centrale è effettuata con una breve sequenza di stimoli anodali rettangolari a una frequenza di 400 Hz.. L’intensità massima di stimolo è 25 mA. I potenziali di azione indotti dallo stimolo corticale sono registrati a livello delle fibre muscolari controlaterali all’area corticale. Generalmente i potenziali di azione sono registrati mediante elettrodi ad ago a livello dell’eminenza tenar, del bicipite brachiale, del tibiale anteriore e della lingua.

 Lo stimolo corticale attiva direttamente gli assoni piramidali e induce un’eccitazione ripetitiva del tratto cortico-spinale.

La percentuale di successo dell’SCM è superiore al 90%.